دیس لیپیدیما( Dyslipidemia ) وتداوی ان - قسمت دوم به ادامه قبلی

کولسترول مجموعی (  Total cholesterol ) 

 p-cholesterol اصطلاحی است که برای مقدار تمام کولستیرول در پلازمای خون بکار برده می شود که در سه بخش یا فرکشن ها مختلف یافت می شوند: p-LDL-cholesterol, p-HDL-cholesterol وp-Remnant-cholesterol. ذرات باقیمانده کولسترول در پلاسما ( p-remnant-cholesterol ) ،عبارت از مقدار تمام کولسترول در ذرات IDL و VLDL و همچنین در ذرات باقیمانده شیلومیکرونها است.

کولسترول LDL :

 LDL مخفف Low Density Lipoprotein است و عبارت از مقدار کولسترول موجود در ذرات LDL است وبه ان کولستروول مضرنیز می گویند, زیرا تمایل به رسوب در جدار اوعیه دارد و سبب اتیروسکلیروز و امرااض قلبی وعا یی می گردد. کولسترول LDL معمولا ۶۰ – ۷۰ ٪ از کولسترول مجموعی پلاسما را تشکیل می دهد. تقریبا تمام ذرات  LDL در جریان خون از VLDL  مشتق می شوند. ذرات   LDL دارای هاف لایف ۱،۵ – ۲ روز می باشد.

مقدار  کولستر ول LDL باید کمتر از ۳ ملی مول در یک لیتر( < 3,0 mmol/L) باشد. سویه پلازمای کولسترول LDL به مقصد تداوی تا کمتر از 1,8 ملی مول در لیتر توصیه می گردد. 

سرحد کولسترول  LDL به هدف تداوی براساس انجمن قلبی دانمارک سال 2023 برای جلوگیری از وقوع یا پیشرفت امراض قلبی وعایی اتیروسکلروتیک قرار ذیل است:

بزرگ سالان سالم ( Adult) : کمتر از 2,5 ملی مول در لیتر.

مریضان با امراض اسکیمیک قلبی شناخته شده: کمتر از 1،4 ملی مول درلیتر.

مریضان مبتلا به دیابت نوع دوم: کمتر از 2،6 ملی مول دریک لیتر.

مریضان مبتلا به دیابت و خطر بلند امراض قلبی وعایی: کمتر از 1،8 ملی مول در لیتر.

مقادیر بلند قابل توجه کولسترول LDL در هایپرکولسترولمی ( Hypercholesterolemia) فامیلی دیده می شود.مقادیر پایین میتواند مشاهده گردد، کدام اهمیت کلینیک ندارد، مگر اینکه این حالت بطور خود بخودی در مدت کوتاه بوقوع بپیوندد و این را میتوان به طورمثال در ارتباط با هایپر تایروادیزم ( hyperthyroidism ) و سرطان مشاهده کرد.

مقدارکولسترول LDL پلاسما ( p-LDL-cholesterol ) را میتوان بطور مستقیم اندازه کرد ویا بطورغیر مستقیم محاسبه (‎ تخمین زد) نمود. اندازه کردن مستقیم ان بهتر است ، اما درهمه لابوراتوارها انجام نمی شود، زیرا قیمت ترنسبت به محاسبه کردن کولیسترول LDL تمام می شود.

محاسبه معمولی کولسترول LDL ( تخمین نمودن) بر اساس فورمول Friedewald formula 3 قرار ذیل است:

 p-LDL-cholesterol = ( p-cholesterol منفیp-HDL-cholesterol  منفی ( p -ترایګلیسرید × ۰،۴۵ )

“p-triglyceride x 0,45” با p-remnant-cholesterol مطابقت دارد. اخرین مرحله درین محاسبه ، تخمین غلظت کولیسترول پلاسما در VLDL است.

استفاده ازفورمول در پرینسیپ ایجاب می کند که بیمار ناشتا ( fasting ) باشد ( به این صورت شیلومیکرون ها بطور قابل ملاحظه در غلظت ترای ګلی سیرید پلاسما نقش ایفا نمی کنند) اما در پراکتیک این رول مهم را بازی نمی کند.

این محاسبه ( تخمین ) تنها زمان قابل استفاده است که ترای ګلیسیرید پلاسما کمتر از ۴ ملی مول در لیتر باشد وتخمین نمودن اغلبا اندازه ګیری نسبتا نا دقیق کولیسترول  LDL را نشان می دهد.  تخمین LDL در صورتیکه ترای ګلی سیرید پلاسما بالاتر از ۴ ملی مول درلیترباشد، بطور فزاینده نادقیق می شود وبنابرین کولیسترول LDL زمانیکه  p-triglyceride >4,00 mmol/l  باشد، نباید محاسبه شود. در عوض  باید کولیسترول-  LDLبطور مستقیم اندازه ګردد و عده ای از لابوراتوار ها تعین انرا بصورت خودکار ( automatic ) تضمین می کنند. اندازه چربی خون در حالت ناشتا، بدین معنی است که مریض در ۱۲ ساعت ګذشته قبل از معاینه چربی خون، چیزی نه خورده و یا نوشیده باشد و همچنان سګرت نکشیده باشد و احتمالا ۲ – ۳ روزبعد از توقف الکول.

کولسترول HDL:

 HDL مخف High Density Lipoprotein است وګوچکترین لیپوپروتئین ها هستند. کولیسترول ایکه در تمام اعضای بدن تولید می شود ،توسط  HDL به جګر منتقل واز انجا توسط صفرا اطراح و یا به اسید های صفراوی تبدیل می شود. به ان کولسترول خوب نیز می گویند, زېراکه از اتیروسکلیروز و امراض قلبی وعایی محافظت می کند. توصیه می گردد تا مقداران در پلاسما بالاتر ازیک ملی مول دریک لیتر( > 1,0 mmol/l) نزد مردها و بالاتر از ۱،۲ ملی مول در یک لیتر ( > 1,2 mmol/l) نزد خانم ها باشد. مقدارکولیسترول HDL کمترازیک ملی مول دریک لیتر خطر اتیروسګلیروز را افزایش میدهد، زیرا دلیل ان افزایش همزمان ذرات باقی مانده یعنی  IDL ،  VLDL و ذرات باقیمانده شیلومیکرون می باشد یعنی مقادیر پایین کولیسترول HDL اغلبا با افزایش ترای ګلیسیرید همراه است و برعکس ( vice versa ) . مقادیر پایین کولیسترول HDL در موارد مانند اضافه وزن، عدم فعالیت فزیکی،دیابت نوع دوم، امراض غده تایراید وتداوی با برخی دواها مانند دیوریتیک ها وګلوکوکوتیکوییدها بادوزهای بلند دیده می شود.مقادیر بسیار پایین کولسترول HDL ( <0,5mmol/l ) نشان دهنده بیماری ارثی است که ایجاب بر رسی دقیق بیشتر را می کند.

مقدار  بالاتر از ۲،۵ملی مول در لیتر نزد مردها و بالاتر از ۳،۵ ملی مول نزد خانم ها بدلیل که تا هنوزشناخته نشده است، نشاندهنده افزایش مرګ و میر است.

indication: ارزیابی خطر امراض قلبی وعایی اتیروسکلروتیک به منظور وقایه امراض قلبی،نظارت بر تداوی (Treatment monitoring). کولیسترول HDL باید یکجا با کولسترول مجموعی،کولسترول LDL وترایګلیسیرید اندازه ګردد.

Remnant cholesterol:

p-Remnant-cholesterol یاکولسترول باقیمانده ،مقداری مجموعی کولسترول در ذرات    IDL, VLDL و همچنان در ذرات باقیمانده شیلومیکرون است. شیلومیکرون را میتوان بعد از خوردن غذای چرب ودربعضی تشوشات متابولیک مانند دیابت کنترول ناشده ( dysregulated diabetes) یافت.  در نزد یک شخصیکه غذا را خورده است درمقایسه با فردیکه غذا نخورده است معمولا سطح کمی بالاتر IDL  , VLDL و شیلو میکرون باقیمانده یافت می شوند که همګی اتروجنیک پنداشته می شوند. بعضی اوقات برای تمام این لیپو پروتین های اترروجنیک اصطلاح non- HDL- cholesterol  بکار برده می شود و چنین محاسبه می کردد:    

  p – Cholesterolمنفی p- HDL-cholesterol یا ( P-LDL -cholesterol + P-Remnant- cholesterol).

یا به عبارت دیگر کولسترول باقیمانده عبارت از مقدار کولسترول در لیپو پروتین های حاوی ترای گلیسیرید است. این لیپو پروتین ها به اندازه کولسترول خراب یا مضر( کولسترول LDL) برای ایجاد اتیروسکلروز خطرناک هستند ودر خون زمانی یافت می شوند که مقدار  ترای ګلیسیرید ها در خون بلند باشد.

Triglycerideها:

ترای ګلیسیرید چربی است که ازطریق روده کوچک از غذا جذب می شود و میتواند در جګر ونسج شحمی هم ترکیب و یا تجزیه شود. هم روده کوچک و هم جګرمقادیر زیادی ترای ګلیسیرید را برای ذخیره در نسج شحمی یا برای احتراق در عضلات انتقال می دهند.

ترای ګلیسیرید از ېک مولیکول ګلیسرول و سه اسید چربی تشکیل شده است و ازین رو ترای ګلیسرید نامیده می شود. ترای ګلیسیرید در خون توسط لیپو پروتئین VLDL منتقل می شود.

بلند بودن مقدار ترای ګلیسیرید پلاسما، خطر ناک است، زیرا از بلند بودن ذرات باقیمانده کولسترول حکایت می نماید. ترای ګلیسیرید به خودی خود آتیروجینیک نیست ( زیرا اکثره حجرات میتوانند ترای ګلیسیرید راتجزیه کنند) اما ترای ګلیسیرید پلاسما بیانګرذرات باقی مانده، یعنی ذرات باقیمانده  IDL ، VLDL کوچک و شیلومیکرون است، که به دلیل محتوای کولسترول آتیروجن هستند. افزایش ترای ګلیسیرید پلاسما به بالاتر از ۱۰ ملی مول در لیترخطر پانکریاتیت حاد (  acute pancreatitis) و در غلظت های هنوز بالاتر سبب خطر Eruptive xanthoma می شوند.

P-triglyceride x 0,45 مساوی است به ذرات باقیمانده کولسترول. این محاسبه تنها زمانی قابل استفاده است که سطح P-triglyceride کمتر از 5 ملی مول درلیترباشد.

ترایگلیسیرید ها به حیث منبع انرژی مهم و به حیث یک ذخیره انرژی خدمت می کند.( ۱ګرام ترای ګلیسر ید دارای ۹کیلو کالوری، در حا لیکه یک ګرام قند و یک ګرام پروتین دارای ۴کیلو کا لوری اند). چون چربی ها در اب منحل نیستند، لذا درپلاسما ی خون یک سیستم ترانسپورت چربی وجودارد که بنام لیپو پروتین ها یا ذرات چربی یاد می شوند.

سرحد نارمل ترای ګلیسرید بین ۲ – ۴ ملی مول دریک لیتر است. توصیه می ګردد تا کمتر از ۲ ملی مول در یک لیتر) > 2,0 mmol/l ) باشد.

فکتور های ذیل میتوانند در افزایش سطح ترای ګلیسیرید نقش داشته باشند::

۰ داشتن وزن زیاد یا چاقی.

۰ مصرف الکول.

۰ مصرف زیاد چربی های مشبوع.

۰ ګرفتن بیش از حد مواد قندی و بخصوص خوردن غذا هایکه در ان شکر اضافه ګردیده است یا از نوشیدنی های شیرین.

۰ مقاومت به انسولین یا سندروم میتا بولیک.

۰ نه کردن تمرینات بدنی.

۰ داشتن مرض دیابت.

۰ هیپو تایروایدیزم ( hypothyroidism ).

۰ حمل  بخصوص در سه ماه سوم حاملګی ( third trimester ).

۰ بیماری مزمن ګرده

۰ امراض التهابی مانند  rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus

تحلیل و بررسی چربی ( lipid analysis ): انواع مختلف چربی ها در خون در مجموع لیپید نامیده می شوند. 

هایپرلیپیدیمی قبل از همه نزد اشخاص با اعراض و یا علایم امراض اتیروسکلیروز، اشخاص ایکه دارای استعداد ارثی به بیماری های اتیرو سکلیروتیک یا هایپرلیپیدیمی دارند، و افرادیکه خطر بلند ابتلا به امراض قلبی وعائئ دارند، بخصوص افراد مبتلا به فشارخون، مرض شکر،افرادیکه سګرت می کشند، truncal obesity (تراکم شحم در اطراف شکم وقفس سینه یا چاقی تنه ای) یا نزد اشاصیکه صرفا خواهش بر رسی چربی خون را دارند معا ینه می شود.

یک معاینه چر بی های خون باید شامل معاینات ذیل می باشد:                                                             

１-  کولسترول مجموعیp- cholesterol)  ) که در گفتار روزانه بنام عدد کولسترول یاد می شود.

２-  کولسترول  LDLکه بنام کولسترول بد ( bad ) نامیده می شود.

３-  کولسترول HDLکه بنام کولیسترول خوب ( good ) یاد می شود.

４-  ترای ګلیسیرید ها ( کولسترولVLDL و IDL)

５-    P-non HDL-cholesterol

تمام اعداد به ملی مول در یک لیتر(Mmol/ L    ) نشانداده می شوند. مقادیر انها اکثرا در حدود یا انتروال ذیل قرار دارند:

۰ کولسترول مجموعی بین ۴ – ۶ ملی مول در یک لیتر ( بهتر کمتر از ۵ملی مول در یک لیتر).

۰ ګولسترول HDL بین ۱- ۲ ملی مول در یک لیتر (بهتر بالاتراز یک ملی مول در یک لیتر ).

۰ کولسترول  LDL بین ۳- ۴ ملی مول در لیتر ( بهتر کمتر از ۳ ملی مول دریک لیتر).

۰ ترای ګلیسیرید بین ۲- ۴  ملی مول در یک لیتر ( بهتر کمتر از ۲ ملی مول دریک لیتر ).

درین اوخردر بعضی کشور ها  (کشور دانمارک از تاریخ ۳۰ مارچ ۲۰۲۳ ) اندازه نمودن کولسترول غیر HDL ( P-non HDL-cholesterol )  در ارتباط به ارزیابی وضعیت چربی ( Lipid status )خون به معاینات فوق ذکراضافه ګردیده است و مقدار ان باید از 3,9 ملی مول در یک لیتر کمتر باشد (. (p- non-HDL – cholesterol < 3,9 mmol/l

بطورسنتی لیپید ها در حالت ناشتا (  fasting ) اندازه می شوند، زیرابسیاری از لابوراتوار ها کولسترول  LDL را توسط فورمول فرید وال ( Friedewald formula ) محاسبه می نمایند:

LDL-cholesterol= (total cholesterol)  minus ( HDL-cholesterol) minus ( (p-triglyceride x 0,45).         

فورمول ایجاب می کند که ترای ګلی سیرید در حالت ناشتا اندازه ګیری شود و باید کمتراز ۵ ملی مول در یک لیتر باشد. لابور اتوار های دیګر میتوانند کولسترول LDL را بصورت مستقیم اندازه نمایند و بنا برین ارزیابی لپید هارا در حالت غیر ناشتا اندازه ګیری می کنند.

اعداد ایکه در بالا در رابطه به حد نارمل کولیسترول و فرکشن های ان با حد نورمل ترای ګلیسیرید تذکر داده شد ، متعلق به کشور دانمارک می باشد.

در برخی کشور های دیګر کولیسترول و ترای ګلیسیرید به ملی ګرام در یک دیسی لیتراندازه می شوند، که حد نارمل انها در ذیل تذکر داده می شود.

در نزد اشخاص بیست ساله ویا بالاتر از ان

۰ کولیسترول مجموعی  < 200 mg /dl ، بهتر در حدود  ۱۵۰ ملی ګرام در یک دیسی لیتر.

۰  non HDL- cholesterol < 130 mg / dl

۰ کولیسترول LDL  یا کولیسترول بد، بهتر کمتر از ۱۰۰ ملی ګرام در دیسی لیتر، بخصوص برای افراد مبتلا به مرض قند یا مریضی قلبی (  < 100 mg/dl )

۰ کولیسترول    HDL یا کولیسترول خوب  ( > 60 mg /DL is best )

۰ ترای ګلیسیرید   ( < 150 mg /dl )